河南省省直职工社会医疗保险就医指南

　　1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？

 

　　1998年12月，国务院决定在范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。

 

　　城镇职工基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。社会保障体系是社会主义市场经济的重要支柱。加快建立和完善独立于企事业单位之外的社会保障体系，是贯彻江泽民总书记"三个代表"重要思想的具体体现，关系到改革、发展、稳定的大局。在计划经济体制下建立起来的公费、劳保医疗制度，曾经发挥过积较的作用。但在市场经济条件下，其弊端日益突出，主要表现在：一是和企业包揽过多，缺乏合理的医疗费用筹措机制；二是医患双方缺乏制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重；三是覆盖面比较窄，难以保障社会劳动者的基本医疗，不利于劳动力的合理流动。因此，为建立和完善社会保障体系，创造公平竞争的社会环境，促进劳动力的合理流动，保障职工基本医疗，维护职工权益，必须建立城镇职工基本医疗保险制度。

 

　　2、城镇职工医疗保险制度改革的主要任务和原则是什么？

 

　　城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

 

　　省直城镇职工医疗保险制度改革原则是：

 

　　①基本医疗保险的水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

 

　　②省直用人单位及其职工必须参加基本医疗保险；

 

　　③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

 

　　④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；

 

　　⑤实现新老医疗保障制度的平稳过渡；

 

　　⑥逐步建立以基本医疗保险为主体、多种保险方式为补充的职工医疗保障体系。

 

　　3、什么是基本医疗保险制度？

 

　　基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。

 

　　4、基本医疗保险是自愿参加的吗？

 

　　基本医疗保险具有广泛性、共济性、强制性的特点。

 

　　广泛性是指用人单位和职工，不论是机关、企事业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。

 

　　共济性是指用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。因此参保人员所花费的医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由参保单位和人员共同分担。

 

　　强制性是指按照法律规定。城镇用人单位和职工都必须参加基本医疗保险。因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。

 

　　5、实行基本医疗保险制度能为参保人员带来哪些便利？

 

　　基本医疗保险使参保人员能够自己做主选择定点医院或社区医疗机构就医，选择范围广；尊重参保人在就医时的自主权和选择权。

 

　　基本医疗保险实行计算机网络化管理服务，门诊所需费用可随时用IC卡结算，简化就医时的各种手续，提供方便快捷的服务。住院治疗的，只需预付少量应由个人负担部分的押金，剩余部分由社会医疗保险中心与定点医疗机构结算。

 

　　基本医疗保险设立的个人医疗帐户，其资金归个人。帐户结余资金，视为银行存款并计息，可为参保人积蓄一定的资金。参保人调动时可随同转移，参保人死亡后可由法定继承人继承。

 

　　基本医疗保险对参保人员一视同仁，尊重和保障参保人的健康权益。参保人员不会因单位经济效益不景气而延误就医，也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。基本医疗保险分担了、企业或个人承担医疗费用的风险。通过实施共济性、互助性的保险制度，使参保人员的基本医疗得到了切实的保障。

 

　　6、社会医疗保险制度体系由哪几部分组成？它们各自的功能是什么？

 

　　社会医疗保险体系是由基本医疗保险（个人帐户、统筹基金）、补充医疗保险（公务员医疗补助、企业补充医疗保险）和大额医疗费补充保险三部分组成。

 

　　基本医疗保险是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。

 

　　大额医疗费补充保险属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴商业保险机制为职工建立的大额医疗费补充保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金较高支付限额以上部分的医疗费用。

 

　　大额医疗费补充保险金由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔付全过程。

 

　　公务员医疗补助是公务员在参加基本医疗保险的基础上，为保险公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是以统筹基金较高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。

 

　　企业补充医疗保险是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助，但单位有更多的自主权。

 

　　商业医疗保险是社会医疗保险体系的补充形式，是单位和个人自愿参加的。鼓励个人参加商业医疗保险。

 

　　7、怎样参加社会医疗保险？

 

　　医疗保险制度实行权利与义务对等原则，您尽了缴费义务即可享受医疗保险的待遇。参保人应由单位按照规定，到省社会医疗保险中心办理医疗保险登记手续，并按规定缴纳医疗保险费之后，即可享受医疗保险相关待遇。

 

　　社会统筹与个人帐户

 

　　1、为什么要实行社会统筹和个人医疗帐户相结合？

 

　　基本医疗保险建立个人帐户和统筹基金。统筹基金是为了使城镇职工之间，通过社会共济分担风险，解决其患大病时的高额医疗费用，以体现社会公平。社会统筹的社会化程度高，有利于劳动力的合理流动，有利于减轻用人单位的社会负担。

 

　　实行个人医疗帐户，目的是建立职工个人自我积累机制，强化职工个人的医疗费用意识和自我保障意识，使职工在年轻健康时，就为自己年老有病时积蓄医疗费，并建立合理使用医疗费用、防止浪费的自我约束机制。

 

　　基本医疗保险制度实行社会统筹与个人医疗帐户相结合，实现了"横向"社会共济保障和"纵向"个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济的长处，也有利于发挥个人医疗帐户激励和制约双重作用的优点。通过个人合理分担、统筹基金保障、供需双方制约等新机制，建立一个规范的，符合社会经济发展水平的基本医疗保险制度，切实保障职工基本医疗。

 

　　2、基本医疗保险费怎样缴纳？

 

　　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工个人应缴纳的费用，由用人单位从本人工资中代为扣缴。已实行财政统发工资的单位可按省社会医疗保险中心核准的缴费基数，向代发工资的银行列出扣缴数额由银行代为扣缴。用人单位应缴纳的费用为单位通知开户银行，按省社会医疗保险中心开出的委托收款凭证，从用人单位帐户中及时划拔基本医疗保险费。单位也可直接以货币形式向省社会医疗保险中心缴费。

 

　　3、基本医疗保险缴费标准是如何规定的？

 

　　（1）参保人每月缴纳的基本医疗保险费为本人上一年度月平均工资的2%.参保人无法确定本人上一年月平均工资的，以上一年郑州市职工月平均工资作为缴费基数。

 

　　（2）参保人月平均工资不足上一年郑州市职工月平均工资60%的，按60%缴纳；超过300%（含）的，按300%的基数缴纳。

 

　　（3）用人单位应缴纳的基本医疗保险费是按职工缴费工资之和的8%确定。

 

　　（4）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

 

　　例如：某单位的职工小张、小王、老李参加了基本医疗保险。假定郑州市职工的月平均工资为800元，小张月薪2000元，小王月薪400元，老李退休在家，则小张个人每月需缴纳2000×2%=40（元），小王需缴纳（按社会平均工资）800×60%×2%=9.6（元），而老李则不需缴纳。

 

　　例如：某公司共有4名职工，月工资分别为400元、700元、1300元、1000元，假定郑州市职工的月平均工资为800元，则该公司需每月缴纳医疗保险费为：（480+700+1300+1000）×8%=278.4（元）。（400元低于郑州市社会平均工资应按社会平均工资的60%计算缴纳）。

 

　　4、个人帐户资金和社会统筹基金是怎样建立的？

 

　　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳以后省社会医疗保险中心将其分为两部分，分别划入个人医疗帐户和社会统筹基金帐户。具体作法如下：

 

　　划入个人帐户的有：参保人缴纳2%保险费；用人单位缴纳基本医疗保险费的30%部分按照下列标准划入个人帐户：

 

　　例如：李某今年44岁，王某今年52岁，赵某今年66岁己退休了。李某去年年工资为10000元，王某去年年工资为11000元，赵某去年退休费为12000元。

 

　　则李某个人帐户有（2%+1%）×l0000-300（元）/年，王某个人帐户有（2%+2%）×ll000=440（元）/年，赵某个人帐户有4.5%×12000=540（元）/年（退休人员个人不缴纳基本医疗保险费）。

 

　　统筹基金的资金来源：主要由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人医疗帐户后的部分构成。

 

　　5、个人帐户能够支付哪些费用？

 

　　可以支付门、急诊医疗费用，到定点yao店购yao的费用。基本医疗保险统筹基金起付标准金，起付标准以上至较高支付限额以下按比例应由个人负担的住院医疗费用，以及在医疗过程中需由本人支付的医疗费用。个人帐户节约归己，超支部分由本人自理。

 

　　6、什么是个人帐户"铺底金"?它有什么作用？

 

　　省直基本医疗保险制度实施前，原公费医疗和劳保医疗制度没有建立个人帐户，医疗保险实施后建立了个人医疗帐户。由于个人帐户缺少资金积累，在医疗保险制度实施初期，为了使新旧医疗制度平稳过渡衔接，省政府同意省直参保单位在经济条件许可的情况下，为职工个人帐户注入"铺底金".即在2001年和2002年两个年度内，由用人单位对本单位职工和退休人员每人每年补助不超过一个月本人工资的资金，作为个人医疗帐户"铺底金",所需经费由各用人单位自筹解决。用人单位在参加省直基本医疗保险时，向省社会医疗保险中心缴纳，由省社会医疗保险中心根据每个人的具体数额注入个人医疗帐户。

 

　　7、个人帐户的资金是如何计息？

 

　　个人帐户当年筹集部分按照当期银行活期存款利计息；上年结转的资金本息，按3个月整存整取银行存款利计息，但不需缴纳利息税。

 

　　8、个人帐户的剩余资金是否可以继承？

 

　　个人帐户的本金和利息为个人，专用于医疗保险支付，可以结转使用和继承。具体说，上年结余的资金可结转到下一年使用，参保人员死亡后，个人帐户上的剩余资金，经省社会医疗保险中心审核后，可划入法定继承人的个人帐户。如继承人未参加基本医疗保险，这笔钱以现金形式支付给法定继承人。若无继承人，这笔钱将被纳入基本医疗保险统筹基金。

 

　　9、统筹基金可支付哪些费用？

 

　　主要支付参保人员住院治疗和门急诊留观并收入住院治疗的费用，以及长期慢性病门诊治疗的费用。

 

　　10、统筹金起付标准是如何规定的？较高支付限额为多少？

 

　　参保人住院需要个人自付起村标准金，然后进入统筹基金的报销范围。起付标准金（即：统筹基金"起付线"）按上一年郑州市职工年平均工资的10%确定，2001年的起付标准为900元。以后年度随平均工资变动，起付标准金将做适当调整。

 

　　参保人在一年内第二次住院的起付标准。按上一年郑州市职工年平均工资的5%确定。

 

　　较高支付限额（即：统筹基金较高支付限额，也叫"封顶线"）按上一年郑州市职工年平均工资的4倍确定。2001年度较高支付限额为36000元。

 

　　11、统筹基金的支付比例是如何规定的？

 

　　根据基本医疗保险的规定，起付标准以上、较高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定比例。

 

　　在省直，根据住院医院级别的不同，统筹基金支付的比例也有所差别。如下图：

 

　　统筹基金支付比例示意图

 

　　注：退休人员个人负担比例，在上表在职职工负担比例的基础上，下降5个百分点。

 

　　例如：李某在某三级医院住院，住院时间为两个月，符合统筹基金支付范围的费用总计35000元，未超出统筹基金较高支付额，则统筹基金可为他支付35000×80%=28000元，个人负担为35000×20%=7000元。如果是同样的花费，同样级别的医院，患病者是已退休的赵某；则赵某个人只需支付35000×15%=5250元。

 

　　就医与结算

 

　　1、什么是定点医疗机构和定点售yao店？

 

　　社会医疗保险定点医疗机构是指经省劳动和社会保障厅（以下简称省劳动保障厅）资格认定。省社会医疗保险中心选择确定并与其签订协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。包括综合医院、专科医院、中医医院、社区卫生服务中心服务中心（站）和厂矿、及高校内设的医疗机构。

 

　　2、实行《医疗保险手册》和IC卡就医

 

　　参保人员在定点医疗机构就医应出示《医疗保险手册》，在门诊拿yao或到定点售yao店购yao时，应出示医疗保险IC卡。就医和购yao时若不出示医疗保险手册、IC卡，将按非参保人对待。

 

　　《医疗保险手册》和IC卡，由省社会医疗保险中心统一印制，用以证明参保人身份，记录、储存个人帐户资金使用情况，以及显示较近就医和结算医疗费用的信息等情况。

 

　　手册、卡损坏或丢失后，应及时持身份证和单位介绍信到省社会医疗保险中心挂失、补办。

 

　　3、就诊时，应根据病情合理选择定点医院

 

　　当您患病时，建议您根据病情去不同层次的医疗机构就医。

 

　　一般来讲，中小医院和社区卫生服务中心（站）等基层定点医疗机构，解决您常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和术后恢复期的临床治疗问题。如高血压、感冒一类的疾病可直接到基层医疗机构就诊。到基层医疗机构治疗此类病症的疗效相同，且具有就诊方便、及时、节省费用和时间的优点。

 

　　大型综合医院和专科医院主要解决您在发生了危急重症、疑难病症时的诊疗问题。

 

　　到大医院就诊，有医疗设备、各科医师齐全、诊疗水平高、医师诊疗经验丰富的综合优势，但大医院对门诊普通病症不大重视，且患者看病等候时间长，个人自负费用比较高。

 

　　4、患长期慢性病如何就诊结算？

 

　　参保人员患需要长期门诊治疗用yao的慢性病（如血液透析、恶性肿瘤放化疗、长期服用抗排异yao、脑血管意外后遗症、糖尿病并发症、肝硬化、冠心病、Ⅱ期以上高血压、类风湿关节炎、急性脑血管疾病后遗症、慢性支气管炎、肺心病、精神分裂症、再生障碍性贫血、性红斑狼疮等），需由二甲以上定点医院出具疾病诊断证明，并填写《河南省省直职工基本医疗保险统筹基金支付慢性病费用申请表》，报省社会医疗保险中心。省社会医疗保险中心定期组织医师鉴定。经批准可自选一家定点医疗机构为其诊疗，上述病种的门诊医疗费，统筹基金可为在职职工支付70%,为退休人员支付75%.

 

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